医学呼吸科实习周记
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呼吸内科的第二次见习，结束了我大三上学期的内科见习之旅。
患者，男，81岁。10天前因受凉感冒发热气喘来我院就诊。患者感冒发热38℃，反复咳嗽咳痰，痰性黏，色白，不易咳出，气喘，呼吸困难，鼻塞，怕冷，有皮下出血，睡眠尚好，食欲不振，饮水多，大便正常，小便量多。查体：视诊无颈静脉怒张充盈，无水肿等;触诊和叩诊受限，没有做到;听诊呼吸音减弱，呼气延长。患者48年前患过肺结核，当时已治愈;有长期大量吸烟史(平均3天2包，30余年);于26年前被诊断为慢性支气管炎。患者无高血压，舒张压稍低(50多mmhg)。患者对花粉、油漆、虾类和磺胺类药物严重过敏。
综上所诉，我们的总结是：
检查：当然，如果怀疑是慢阻肺，应该做如下检查：
1、肺功能检查。
2、胸部x线检查。
3、胸部ct检查。
4、血气分析(判断有无呼吸衰竭)等。
诊断：拟诊慢性阻塞性肺疾病急性加重期分级未知(?肺功能检查结果不详)
诊断依据：
1、患者有吸烟等高危因素。
2、典型的临床症状和体征：反复咳嗽咳痰;气短、呼吸困难;胸闷;消瘦、乏力、纳少等。听诊呼吸音减弱，呼吸延长。肺功能检查结果不详，其实这是诊断的主要依据(但是后来老师证实患者做过肺功能检查，确诊是慢阻肺)。
慢阻肺的并发症：
1、慢性呼吸衰竭。
2、慢性肺心病。
3、自发性气胸。
治疗：分急性加重期和缓解期。
急性加重期的治疗：1、确定急性加重的病因，如感染、气胸、肺栓塞等。
2、根据病情轻重程度决定门诊或住院治疗。
3、应用支气管舒张药，如β2受体激动剂，抗胆碱能药，茶碱类。
4、应用祛痰剂。
5、应用糖皮质激素。
6、应用低浓度给氧。
7、应用抗生素。
8、积极处理并发症，如呼吸衰竭、心力衰竭、慢性肺心病等。
缓解期的治疗：与急性加重期大同小异，主要区别是可不应用抗生素，其他用药基本一致，只是剂量等方面有所减轻。
老师指出，问诊内容要尽量详细，如输血史(这个我们几次来都未问及)等。另外，患者痰菌结果未出来前，抗菌药物一般选用广谱抗菌药，如患者的状有明显改善，即使痰菌检查结果与所用抗菌药不一致，所用抗菌药特异性不强，但一般也坚持原来的用药，这样做主要考虑的是耐药性问题。
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